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申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
資格確認書交付申請書（短期用） Excel）
資格確認書（再）交付申請書 Excel）
資格確認書滅失届・誓約書	記入例
健康保険被保険者・被扶養者氏名訂正・変更届 Excel）	記入例
健康保険被扶養者状況届	記入例
退職証明書 Excel）	記入例
給与支払（見込）証明書
雇用保険に関する確認書 Excel）
任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
個人番号変更届 Excel）
健康保険被保険者住所変更届

給付・請求に関する書式

書式	記入例
出産育児一時金請求書
出産手当金請求書
埋葬料（費）請求書
療養費支給申請書	記入例（立替払）
療養費支給申請書	記入例（装具）
傷病手当金支給申請書
第三者の行為による傷病届一式
限度額適用認定申請書

保健事業に関する書式

書式	記入例
人間ドック利用報告及び補助金支給申請書	記入例
婦人科検診利用報告及び補助金支給申請書	記入例
インフルエンザ・ワクチン接種補助金交付申請書 Excel）